城乡居民医保待遇标准

文章来源: 发布时间:2018年04月27日 点击数:

 

大中专参保学生可按规定享受普通门诊(含门诊急诊,下同)、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。

(一)普通门诊待遇标准

方式一:

自主选择本校医疗机构或其他医疗机构(以下简称学校选定医疗机构)为本校学生提供普通门诊医疗服务,并与社会保险经办机构签订协议的大中专院校,其参保学生按以下方式享受普通门诊待遇:

学校选定医疗机构按照普通门诊药品目录及社会医疗保险有关规定为大中专参保学生提供普通门诊医疗服务。大中专参保学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门诊费用,普通门诊专项资金的支付比例不得低于90% ;在其他医疗机构就医发生的普通门诊费用,普通门诊专项资金的支付比例由大中专院校自行确定。

大中专参保学生因毕业、退学等情况的,可到本市社会保险经办机构办理普通门诊选定医疗机构手续后,按规定到其选定医疗机构享受相应的普通门诊待遇。

方式二:

其他大中专参保学生在选定的定点医疗机构进行门诊就诊,发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费,由统筹基金按以下规定支付:

 

统筹基金支付比例

年度最高

支付限额

基层选定

医疗机构(简称小点

其他选定医疗机构(简称大点

和指定专科医疗机构

80%

40%(直接就医)

1000元/人

50%(经选定小点转诊)

大中专参保学生在实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构门诊就医,一般诊疗费由统筹基金按70%比例支付。

1.普通门诊选点流程

大中专参保学生应选择1家小点及1家大点作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。

大中专参保学生在选择大点作为其普通门诊就医的定点医疗机构前,须先选择1家小点作为其普通门诊就医的选定医疗机构。

2. 普通门诊改点流程

在一个城乡居民医保年度(指每年的1月1日到12月31日,下同)内,大中专参保学生未在选定的定点医疗机构发生普通门诊记账医疗费用,需变更选定定点医疗机构的,可到将选定的定点医疗机构办理改点并由参保人签字确认。

大中专参保学生在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后,在1个城乡居民医保年度内原则上不予变更选定医疗机构。但如大中专参保学生发生户口迁移、居住地变化、学籍改变、转学升学或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更选定定点医疗机构的,可到医保二级经办机构办理变更手续并由参保人签字确认。

(二)门诊指定慢性病待遇标准

目前,广州市社会医疗保险门诊指定慢性病病种有以下20种:阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、支气管哮喘、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)。

大中专参保学生患有上述门诊指定慢性病的,须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,发生的相应专科药品目录范围内的基本医疗药费,统筹基金支付标准如下:

 

 

定点医疗机构

类别

统筹基金

支付比例

统筹基金

最高支付限额

备注

基层医疗机构

70%

50元/病种·月,

不滚存,不累计

参保人员最多可选择其中3个病种享受医保待遇

其他医疗机构

50%

 

 

(三)门诊特定项目待遇标准

统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用,应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。

1.门诊特定项目的类别及登记

除急诊留观外,其余项目都须经登记,一般情况下,登记业务都在定点医疗机构完成。

 

 

项目类别

就医地点

确诊与登记

登记有效期

尿毒症透析

指定的

定点医疗机构

 

在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理

一年

恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗

一年

肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗

一年

血友病治疗

终身有效

慢性再生障碍性贫血治疗

一年

重型β地中海贫血治疗

一年

慢性丙型肝炎治疗

累计18个月

慢性乙型肝炎治疗

一年

小儿脑性瘫痪治疗

一年

耐多药肺结核治疗

一年

艾滋病病毒感染治疗

一年

急诊留院观察

二、三级

定点医疗机构

无需指定医疗机构确诊并审核确认

/

家庭病床

指定的

定点医疗机构

在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理

3个月

 

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用,与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用,以及在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用,统筹基金不予支付。

*经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定医院。选定医院一经确定,原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。

2. 门诊特定项目待遇标准

家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例,其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。

 

 

门诊特定项目类别

起付标准

每月最高支付限额

尿毒症透析

/

恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗

/

肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗

6000元

血友病治疗

/

慢性再生障碍性贫血治疗

6000元

重型β地中海贫血治疗

3000元

慢性丙型肝炎治疗

3500元

慢性乙型肝炎治疗

420元

小儿脑性瘫痪治疗

560元

耐多药肺结核治疗

560元

艾滋病病毒感染治疗

560元

家庭病床

300元/期

/

急诊留院观察

1000元/次·年度

/

 

*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

*急诊留观直接转入本院住院治疗的,急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。

*家庭病床起付标准每90日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的,从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

(四)门诊接种狂犬疫苗待遇

门诊接种狂犬疫苗,统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付,不设起付标准,每人每年最高支付200元。

(五)产前门诊检查待遇标准

大中专参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内,可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目,参照本市生育保险规定的诊疗项目实行,不分甲、乙类,统筹基金按如下比例支付:

 

定点医疗机构

基金支付比例

基金支付限额

个人选定1家

生育保险定点医院

50%

300/孕次

 

(六)住院待遇标准

1.住院医疗费用中,个人应负担费用

自费费用;

医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保人员先自付部分比例以及超限额标准的费用;

起付标准及以下费用;

共付段自付费用;

超出住院检验检查费限额部分的费用;

统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。

 

2. 大中专参保学生每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为:

 

医院级别

起付标准

共付段统筹基金支付比例

一级

300元

85%

二级

600元

75%

三级

1000元

65%

 

 

3.住院床位费每床日结算标准

 

定点医疗

机构等级

普通病房

监护室

层流病房

急诊留观

一级

29.6元

56元

224元

 

二级

33.3元

63元

252元

9元

三级

37元

70元

280元

10元

4.住院检验检查费限额

定点医疗机构

级别

一级

二级

三级

限额标准

500元

1000元

1500元

 

备注:

(1)重新计算起付线的,重新计算住院检验检查费限额。

(2)因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,不设检验检查费用最高支付限额。

5.注意事项

(1)住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天的,须再支付一次起付标准费用。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,无需支付起付标准。

(2)住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须由个人支付。

(七)基本药物待遇标准

参保人员在实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构就医,使用基本药物发生的费用,城乡居民医保统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%。

(八)统筹基金年度累计最高支付限额

参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用,统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的6倍。2016城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为18.19万元。

(九)个人自付费用比例

参保人员使用社会医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人先自付费用比例如下:

 

项目类别

个人先自付比例

乙类药品

15%

治疗项目

20%

检查项目

30%

可单独收费的一次性医用材料

30%

安装各种人造器官和体内置放材料

50%

 

(十)大病保险待遇

参保人无需另行缴费,还可在享受城乡居民医保待遇基础上享受大病保险待遇:

(1)参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中,属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付50%。

(2)参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用,全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分,由大病保险资金支付70%。

(3)参保人员连续参保不满2年的,年度最高限额为12万元;连续参保2年以上不满5年的,年度最高支付限额为15万元;连续参保满5年的,年度最高支付限额为18万元(连续参保首年计算时间为2015年)。

 

 

温馨提示:本资料摘抄自广州医保文件,内容如果与政策文件有出入或政策发生调整,请以最新公布的政策为准。

 

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